Como Hacer un Reclamo

PROCEDIMENTOS PARA ARCHIVAR RECLAMOS

El procedimiento para archivar reclamos bajo el Fondo de Bienestar y Salud esta intentando ayudar a procesar sus reclamos lo más pronto posible.  Reclamos archivados  noventa (90) días  después del tratamiento o admisión al hospital pueden ser negados, a menos que se muestre una razón satisfactoria e inevitable para dicho retraso.  Sin embargo, bajo ninguna circunstancia el Fondo considerara procesar ningún reclamo archivado después del año del servicio.  Adicionalmente usted debe de proveer toda información necesaria al momento de archivar su reclamo.  Cualquier reclamo recibido con información incompleta causara demora en el procesamiento.

COMO ARCHIVAR UN RECLAMO PARA SEGURON DE VIDA

En caso de muerte de un miembro, un representante autorizado DEBE PROPORCIONAR UN CERTIFCADO DE DEFUNCION. A su representante se le proveerá los formularios necesarios, los cuales deben ser completados y enviados a la oficina del Fondo para el pago de los reclamos.  Todo reclamo debe ser archivo dentro de los noventa (90) días del fallecimiento del miembro.

COMO ARCHIVAR UN RECLAMO MEDICO O DE HOSPITAL

Donde la pre-autorización es necesaria,  American Health Holdings debe ser contactado al 1-866-457-0533, antes de rendir cualquier servicio. Para cualquier otro beneficio, generalmente no hay ningún formulario que archivar debido a que el Proveedor someterá los formularios de reclamos en su nombre directamente a  Blue Cross/Blue Shield, según lo acordado con las respectivas cadenas de PPO.  Sin embargo,  si usted decide archivar el reclamo por su cuenta, usted puede imprimir un formulario de reclamo y hacerlo completar por su doctor, luego enviarlo a la dirección abajo.  También puede someter un reclamo en la universal HCFA-1500/UB92.  Para asegura un pronto procesamiento  de su reclamo usted debe de asegurarse de que todos los reclamos tengan lo siguiente:

  • Su nombre
  • Su numero de identificación
  • Nombre escrito en letra de molde
  • Día de servicio
  • Tipo de servicio (con el código correspondiente)
  • Diagnostico
  • Cargo de la cuenta
  • Nombre y dirección del Medico o del  Hospital
  • El código y el numero de identificación del Medico o del Hospital

Todos los reclamos medico o de hospitales deben ser sometidos a:

Empire Blue Cross and Blue Shield

P.O. Box 3877

Church St. Station

New York, NY 10008

COMO ARCHIVAR UN RECLAMO PARA SERVICIO DENTAL

Cuando usted o su dependiente elegible necesiten tratamiento dental, llamen al número de servicio dental al (1-800-468-0600) para conseguir la oficina dental participante más cercana a su casa o lugar de empleo. Llame al dentista participante y esté seguro de identificarse como un participante de la Local 348 cuando usted hace su cita.  Su dentista verificara su elegibilidad con el servicio dental. Ninguna tarjeta o formulario son requerido.  Usted puede comunicarse con la oficina del Fondo para obtener una lista de los proveedores mas cercano a su área.

COMO ARCHIVAR UN RECLAMO PARA SERVICIO OPTICAL

Si usted ve a un optometrista u oculista afiliado con Vision Screening, Inc (aplicable sólo para residentes de Nueva York y Nueva Jersey,) usted debe llamar la oficina del Fondo al (718) 745 3487 opción *5 para obtener un formulario.  El Proveedor someterá cualquier  formulario de beneficio en su nombre, según lo acordado con el/ella en el contrato de Vision Screening and Comprehensive Professional Systems.

Para revisar un relcamo, Basic, Regular y Restaurant Depot JETRO miembros por favor llame a: 1-800-393-1135.

Major Medical y 19D por favor llame: 1-877-347-7225

Para localizar un Hospital o Doctor por favor llame a: 1-800-810-BLUE o visitar: www.anthem.com